绥芬河机场曹某军(自然人)施工队“9·1”一般其它伤害事故调查报告

发布时间:  2023-11-01 来源:绥芬河市应急管理局

  2023年9月1日9时许,绥芬河机场11号边坡地下水观测井维修项目工地施工现场,曹某军(自然人)施工队雇佣工人庄某钢在作业过程中意外受伤,送医院抢救无效死亡。事故直接经济损失约130万元。

  事故发生后,绥芬河市委、市政府领导高度重视,要求依法依规做好事故处置及善后处理工作,同时尽快查明事故原因,落实责任,切实加强安全监管。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),9月4日,市政府批准成立了由市政府副市长周渤翔为组长,机场办副主任马刚为副组长,应急局、公安局、机场办和总工会为成员的“9·1”事故调查组。(以下简称“事故调查组”)。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、查阅有关资料和多方取证,请牡丹江同大安全卫生技术咨询有限公司专家出具了《绥芬河机场11号边坡地下水观测井维修项目“9.1”一般其它伤害事故技术分析报告》,查清了事故发生的经过、原因和性质,并提出了对相关责任单位、相关责任人的处理意见,并针对事故原因及暴露的突出问题提出事故相关防范措施。

  经调查认定,绥芬河机场曹某军(自然人)施工队“9·1”一般其他伤害事故是一起因作业人员安全意识淡薄、未按照使用规则佩戴劳动防护用品,现场安全管理不到位造成的一般其它伤害生产安全责任事故。现将有关情况报告如下:

  一、事故基本情况

  (一) 事故发生单位及相关单位概括

  1、事故发生单位概况

  曹某军(自然人)施工队,未办理营业执照。经营人:曹某军,男,汉族,52岁,身份证号:2310****512,住址:牡丹江市西安区****。经营项目:水纹观测井维修。从业人员陆某军、庄某钢等均为无用工合同的临时雇佣人员。

  2、相关单位概括

  黑龙江省牡丹江地质工程勘察院,法定代表人:迟某彬;单位地址:黑龙江省牡丹江市****;统一社会信用代码:912****451U。

  牡丹江地质工程勘察院授权安某哲和曹某军(自然人)施工队经营者曹某军于2023年8月25日签定了地下水观测井维修协议书,约定了双方的安全生产责任,签订了机台安全承诺书,对曹某军(自然人)施工队进行了开工前技术交底和作业中安全检查,向曹某军(自然人)施工队提供了劳动防护用品。

  3、事故死亡人员基本情况

  庄某钢,男,身份证号:2310****017,家庭住址:牡丹江市****。2023年8月28日受雇于曹某军,双方未签定书面劳动合同,口头约定工资待遇。

  (二) 事故发生单位安全管理情况

  曹某军(自然人)施工队没有建立健全全员安全生产责任制;没有组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;未对从业人员进行安全培训教育;未组织开展隐患排查和整改;未制定生产安全事故预案并组织演练;未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

  (三) 事故发生的经过

  2023年9月1日7时许,绥芬河机场地下水观测井维修施工现场,曹某军带领庄某钢和张某某进行维修作业,使用钻机冲洗井壁,更换已经变形的井口,填实井管周围的缝隙等。曹某军负责操作岩心钻机,庄某钢和张某某两人负责抬钻杆、接钻杆、加油等辅助工作,9时许,庄某钢站立在钻机东侧下方距离护坡顶部约0.5左右的位置,由于坡度较大,站立不稳滑到滚落到护坡下方约4-5米左右的位置。曹某军到跟前查看,发现庄某钢头部受伤,安全帽在庄某钢西侧2米左右的位置,曹某军见状立即喊来附近的工友,拨打了120,庄某钢被送往医院因失血性休克经抢救无效于10时许死亡。

  (四) 事故现场情况

  事故现场位于黑龙江省绥芬河机场南侧护坡,经测量护坡角度为37度,护坡长度为12米。XY-4型岩心钻机坐落在护坡顶部的水泥沟渠上,钻机操作平台与水泥沟渠边缘铅锤平齐,钻机操作台距离地面0.8米高,庄某钢站立在钻机东侧下方距离护坡顶部约0.5左右的位置,滚落到护坡下方约4-5米左右的位置。安全帽在庄某钢西侧2米左右的位置。经现场检查安全帽的外表没有磕碰和划痕,证明庄某钢没有按照使用规则正确佩戴安全帽,没有遵守必须系紧下颏带,牢固地将帽子戴在头上的安全要求。具体情况见现场照片。

  (五)事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

  本起事故造成1人死亡(庄某钢);直接经济损失约130万元。(根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB6721-1986)》包括人身伤亡后支出的费用,不含事故罚款)

  二、 事故原因分析

  (一)直接原因分析

  庄某钢站立在护坡顶部约0.5米左右的位置,站立不稳滚落到护坡下方约4-5米左右的位置,因未按照使用规则佩戴安全帽,造成头部受伤,抢救无效死亡,是事故发生的直接原因。

  依据:

  1、《建筑施工安全检查标准》JGJ59--2011,自2012年7月1日实施。第3.13.3条 检查评定应符合下列规定:

  一 、安全帽

  1、进入施工现场的人员必须正确佩戴安全帽;

  2、现场使用的安全帽必须是符合国家相应标准的合格产品。

   

  2、《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86)导致事故的直接原因:

  A.6 不安全状态

  6.01 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷;

  6.01.1无防护。

  (二)相关检验检测和鉴定情况

  牡丹江同大安全卫生技术咨询有限公司出具《绥芬河机场11号边坡地下水观测井维修项目“9.1”一般其它伤害事故技术分析报告》,认为这是一起作业人员安全意识淡薄、未按照使用规则佩戴劳动防护用品,现场安全管理不到位发生的一般生产安全责任事故。

  (三)其他可能因素排除

  通过事故现场勘查、询问分析,排除人为破坏、突发灾害因素等影响。

  (四)事故间接原因

  曹某军安全管理不到位,未对雇佣的员工进行安全教育培训,没有督促员工规范戴安全帽是造成这起事故的间接原因。

   三、有关责任单位存在的主要问题

  曹某军(自然人)施工队安全生产主体责任不落实。实际生产经营者曹某军,安全生产法律意识淡薄,没有认真履行安全生产管理职责,安全管理不到位。一是未能按规定保证安全生产所必需的资金投入,致使生产经营单位不具备安全生产条件,没有建立健全全员安全生产责任制,没有组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。违反《安全生产法》第二十三条“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入,由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证,并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。”之规定。二是未对雇佣的从业人员进行安全培训教育。违反《安全生产法》第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”之规定。三是未监督从业人员规范正确佩戴使用劳动防护用品。违反《安全生产法》第四十五条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”之规定。

  四、对事故责任人员和责任单位的处理建议

  (一)庄某钢

  男,群众,曹某军(自然人)施工队临时雇佣人员,2023年8月28日起工作,安全意识淡薄,未经安全教育培训上岗作业,对工地现场存在的风险隐患研判不足,作业中未正确佩戴安全帽,摔倒后头部受伤致死,鉴于其本人在事故中死亡,不予追究责任。

  (二)曹某军

  做为施工队的实际经营者,安全生产法律意识淡薄,没有认真履行安全生产工作职责,未认真履行安全生产管理职责没有建立健全全员安全生产责任制,没有组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。未对从业人员进行岗前安全生产教育和培训。未监督从业人员正确佩戴使用劳动防护用品(安全帽)。对这起事故负有管理责任。个人经营的投资人没有按照法律规定保证安全生产投入、致使生产经营单位不具备安全生产条件,导致发生生产安全事故。建议由市应急管理局依据《安全生产法》第九十三条第二款的规定按照个人经营的投资人实施行政处罚。

  五、事故主要教训和整改防范措施

  这起事故暴露出个体经营单位主体责任不落实,忽视安全管理,安全教育培训、隐患排查不力等一系列问题,为认真吸取事故教训,杜绝类似事故重复发生,特提出如下整改措施:

  曹某军(自然人)施工队要深刻吸取“9.1”事故教训,认真落实企业主体责任,按规定保证安全生产所必需的资金投入,要建立、健全全员安全生产责任制,组织制定安全生产规章制度和操作规程;强化安全管理工作,把员工安全教育培训落到实处,提高员工的安全意识;要加强现场安全管理,正确按规则佩戴使用劳动防护用品,杜绝事故发生。

   

  六、附件:

  1.绥芬河市人民政府关于同意成立“9.1”事故调查组的批复。

  2.事故调查组成员名单及签名表;

  3.绥芬河机场11号边坡地下水观测井维修项目“9.1”一般其它伤害事故技术分析报告;

  4.案件分析会议纪要;

  5.询问笔录5份及相关证明材料共39页。