绥芬河市延顺运输服务有限公司“2·26”一般物体打击事故调查报告

发布时间:  2023-05-10 来源:绥芬河市应急管理局

  

  2023年2月26日13时24分,兰西县金路运输有限公司黑MD22**货车在绥芬河市延顺运输服务有限公司院内封车作业时,挂车所装载木板脱落坠下,把黑MD22**货车驾驶员袁某砸倒。14时30分,徐某喜发现被木材压住的袁某,立即通知颜某娟、赵某仁,颜某娟拨打120,经医生检查确认袁某已死亡,赵某仁拨打110报警。

  事故发生后,绥芬河市委、市政府领导高度重视,要求依法依规做好事故处置及善后处理工作,同时尽快查明事故原因,落实责任,切实加强安全监管。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),3月8日,市政府成立了由市委常委、副市长刘庆帅任组长,市应急局、市公安局、市纪委监委、市交通局、市总工会等有关人员参加的绥芬河市“2·26”事故调查组(以下简称“事故调查组”)。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、查阅有关资料和多方取证,请牡丹江同大安全卫生技术咨询有限公司专家出具了《绥芬河市延顺运输服务有限公司“2·26”一般物体打击事故技术分析报告》,查清了事故发生的经过、原因和性质,并提出了对相关责任单位、相关责任人的处理意见,并针对事故原因及暴露的突出问题提出事故相关防范措施。

  经调查认定,绥芬河市延顺运输服务有限公司“2·26”一般物体打击事故是一起因运输车辆不符合安全管理规定,工人冒险进入危险场所作业造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下:

  一、事故基本情况

  (一)事故发生单位及相关单位概况

  1.涉事车辆及实际所有人情况

  涉事车辆情况:

  车辆类型:重型半挂牵引车,车头车牌:黑 MD22**,挂车车牌:黑 M833**,所有人:兰西县金路运输公司。初次登记日期:2020年7月20日,使用性质:货运。

  赵某仁:黑 MD22**车辆实际所有人。男,身份证号:232131********0018,住址:黑龙江省延寿县********。赵某仁于2020年购置该车,并于2020年7月20日注册登记在兰西县金路运输公司(挂靠)。

  2.兰西县金路运输有限公司

  货车黑 MD22**注册登记单位,注册地址:兰西县新建街怡景家园小区*******,法定代表人:陈某平,经营范围:道路普通货物运输,持有道路运输经营许可证。

  该公司和车辆实际所有人赵某仁2020年7月20日签定了无固定期限的代理服务协议,双方约定车辆肇事的全部经济、法律责任由赵某仁承担。

  3.绥芬河市延顺运输服务有限公司

  事故发生地,绥芬河市延顺运输服务有限公司(以下简称:延顺货站),公司法定代表人:颜某娟,地址:绥芬河市啤酒路西,新华街北,组团四回迁安置楼**********。经营范围:道路货物运输;一般项目;停车场服务;竹材采运;个人商务服务;国内货物运输代理等业务。

  赵某仁在延顺运输服务有限公司担任监事。

  事故发生停车场系延顺货站2020年从刘某来处租得场地。

  事故发生时车上所载为刘某然委托延顺货站发往苇河椴木锯材。

  4.事故死亡人员基本情况

  袁某,男,身份证号:231085********2135,住址:牡丹江市阳明区********。2023年2月3日受雇于颜某娟,双方未签定书面劳动合同,口头约定工资待遇,至发生事故尚未开资。

  袁某持有机动车驾驶证,证号:231085********2135,发证机关为牡丹江市公安局交通警察支队,初次领证日期为2004年10月13日,准驾车型A2,有效期2020年10月13日至长期。经查,袁某驾驶证状态正常。

  (二)事故发生单位安全管理情况

  1.延顺货站没有制定货物装卸安全操作规程;未对从业人员进行安全培训教育;未组织开展隐患排查和整改;未制定生产安全事故预案并组织演练;进行吊装作业未安排专人进行现场安全管理;在同一作业区组织两个以上生产单位进行生产活动时,未签订安全生产管理协议,明确各自安全生产管理职责和应当采取的安全措施,未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调;未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

  2.兰西县金路运输公司对黑MD22**货车未履行安全管理责任,未对驾驶员进行安全教育,未检查车辆安全状况,排查整改事故隐患,提出改进安全生产管理的建议。

  (三)事故发生的经过

  2023年2月26日上午延顺货站法定代表人颜某娟雇佣李某和的吊车给黑MD22**货车装需要运输的木材,赵某仁等人协助装完车后,袁某用绑绳固定木材后去绥芬河金江货物计量公司称重,发现超重后,开回延顺货站院内,赵某仁安排更换一捆重量轻的木板,更换后赵某仁回到货站办公室,袁某独自一人在用绑绳固定货物(俗称:封车)。

  下午13时24分许,袁某在封车过程中,发生木板脱落坠下,把袁某砸倒。

  14时16分许,另外一车辆的司机徐某喜给袁某打电话未接通,徐某喜开车到延顺货站找袁某,14时30分许来到黑MD22**货车附近,看见袁某被木板压在底下,立即给颜某娟打电话,颜某娟与同在货站办公室的赵某仁来到事故现场救援。徐某喜开叉车挑开压在袁某身体的木板,颜某娟拨打120急救电话,救护车赶到事发现场,经医生检查后确认袁某已无生命体征。赵某仁拨打110报警。  

  (四)事故现场情况

  事故现场位于绥芬河市黄河路西、新华街北侧,延顺货站租用的场地院内。具体情况见现场照片及平面示意图。

  (五)事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

  本起事故造成1人死亡(袁某);直接经济损失约102万元。(根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)预估人身伤亡后支出的费用,不含事故罚款)

  二、 事故原因分析

  事故的直接原因是黑MD22**货车无有效防范货物脱落的安全措施;袁某冒险进入危险区封车,作业过程中被脱落坠下的木材砸倒致死。

  (一)直接原因分析

  黑MD22**货车不符合运输木材的安全条件,未采取防范货物脱落的有效措施。袁某冒险进入危险区封车,作业过程中被脱落坠下的木材砸倒并压在底下致死,是该起事件的直接原因。

  依据:1、《中华人民共和国道路运输条例》第二十六条第二款“国家鼓励货运经营者实行封闭式运输,保证环境卫生和货物运输安全。经营者应当采取必要措施,防止货物脱落、扬撒等”之规定。

  2、《道路货物运输及站场管理规定》第三十二条“国家鼓励实行封闭式运输。道路货物运输经营者应当采取有效的措施,防止货物脱落、扬撒等情况发生”之规定。

  3、《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86)导致事故的直接原因:

  A.6 不安全状态

  6.01 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷;

  6.01.1无防护。

  A.7 不安全行为

  7.06 冒险进入危险场所

  7.06.3 采伐、集材、运材、装车时,未离危险区。

  (二)相关检验检测和鉴定情况

  经公安局刑事技术科学大队现场勘验和牡丹江同大安全卫生技术咨询有限公司出具《绥芬河市延顺运输服务有限公司“2·26”一般物体打击事故技术分析报告》,基本情况为:事故现场位于绥芬河市新华街立交桥西端北侧,黄河路西侧的延顺货站院内,院门口朝东开,涉事车辆头南尾北停放于院内,挂车厢板距离地面高124cm,车厢上装有木板大方,共装载3排木板,装运的木材的高度243cm,车厢东侧中部地面(3块)、东侧北段地面(3块)、叉车上(4块)及叉车下地面(1块),共见有11块木方大板,叉车头向西停放,木板规格大约长:406cm、宽:54cm、厚:9cm,重量约83-111kg。现场只有袁祥一人,脚距车厢距离67cm,头部距车厢距离190cm。装运木材的货车挂车没有采取防止木材脱落坠地的有效安全措施。木材坠落是13时24分,徐某喜发现已是14时30分左右,失去了最佳救援机会。

  (三)其他可能因素排除

  通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析,排除人为破坏、突发灾害因素等影响。

  (四)事故间接原因

  生产经营单位未制定、落实相关的安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程和装卸作业规程,导致工人作业无章可依;未对作业人员开展安全培训教育,经考核合格后上岗作业;未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施;进行吊装作业和吊车、货车等两个以上经营单位在同一作业区进行生产经营活动的,未安排专人进行安全管理。

  黑MD22**货车安全管理不到位。未对车辆驾驶员进行安全教育、培训和考核,未对车辆安全生产状况进行检查及时排查生产安全事故隐患。

   三、有关责任单位存在的主要问题

  (一)赵某仁

  赵某仁作为延顺货站的管理人员和黑MD22**货车的实际所有人、受益人,未认真履行安全生产管理职责,对车辆及驾驶员的安全管理失职失察,未对袁某进行岗前安全生产教育、培训和考核,违反《道路运输条例》第二十八条“客运经营者、货运经营者应当加强对从业人员的安全教育、职业道德教育,确保道路运输安全”和第二十二条“从事货运经营的驾驶人员,应当符合下列条件:(三)经设区的人民政府交通运输主管部门对有关货运法律法规、机动车维修和货物装载保管基本知识考试合格(使用总质量4500千克及以下普通货运车辆的驾驶人员除外)”之规定。其装运木材的货车挂车没有采取有效防范木材脱落坠地的安全措施,违反《道路运输条例》第二十六条“国家鼓励货运经营者实行封闭式运输,保证环境卫生和货物运输安全。货运经营者应当采取必要措施,防止货物脱落、扬撒等”之规定。《道路货物运输及站场管理规定》第三十二条“国家鼓励实行封闭式运输。道路货物运输经营者应当采取有效的措施,防止货物脱落、扬撒等情况发生”之规定。

  (二)延顺货站

  延顺货站企业安全生产主体责任不落实。1.未制定装卸作业操作规程,违反《安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案”之规定。2.未对雇佣的从业人员进行安全培训教育,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。违反《安全生产法》第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”之规定。3.未向从业人员如实告知作业场所和作业岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。违反《安全生产法》第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”之规定。4.进行吊装作业未安排专人进行现场安全管理。违反《安全生产法》第四十三条“生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业,应当安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实”之规定。5.在场内组织黑MD22**装车过程中吊车、货车等作业单位未签订安全生产管理协议,明确各自安全生产管理职责和应当采取的安全措施,并未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。违反《安全生产法》第四十八条“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动,可能危及对方生产安全的,应当签订安全生产管理协议,明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施,并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调”之规定。

  (三)兰西县金路运输有限公司

  兰西县金路运输公司是车辆的所有权人,对黑MD22**货车履行管理责任不到位:1.未对驾驶员进行安全教育。违反《道路运输条例》第二十八条“客运经营者、货运经营者应当加强对从业人员的安全教育、职业道德教育,确保道路运输安全”和《道路运输条例》第二十二条“从事货运经营的驾驶人员,应当符合下列条件:(三)经设区的人民政府交通运输主管部门对有关货运法律法规、机动车维修和货物装载保管基本知识考试合格(使用总质量4500千克及以下普通货运车辆的驾驶人员除外)”之规定。2.装运木材的货车挂车没有采取有效防范木材脱落坠地的安全措施,违反《中华人民共和国道路运输条例》第二十六条“国家鼓励货运经营者实行封闭式运输,保证环境卫生和货物运输安全。货运经营者应当采取必要措施,防止货物脱落、扬撒等”之规定。《道路货物运输及站场管理规定》第三十二条“国家鼓励实行封闭式运输。道路货物运输经营者应当采取有效的措施,防止货物脱落、扬撒等情况发生”之规定。

  四、对事故责任人员和责任单位的处理建议

  (一)袁某

  男,群众,货车驾驶员,2023年2月3日起从事黑MD22**货车驾驶工作,安全意识淡薄,未经安全教育培训上岗作业,对装车存在的风险隐患研判不足,冒险进入危险区域封车作业,在遇突发状况时应急处置不当,被脱落木材砸伤致死,鉴于其本人在事故中死亡,不予追究责任。

  (二)赵某仁

  男,群众,黑MD22**货车实际所有人。赵某仁做为绥芬河市延顺运输服务有限公司监事和黑MD22**货车的实际控制人、受益人,安全生产法律意识淡薄,未认真履行安全生产管理职责,对车辆的安全管理失职失察,未对袁某进行岗前安全生产教育、培训和考核,违反《道路运输条例》第二十二条和第二十八条之规定。对装卸作业现场安全防护措施不合理不到位安全风险认识肤浅,装运木材的货车挂车未采取有效防范木材脱落坠地的安全措施,违反《道路运输条例》第二十六条和《道路货物运输及站场管理规定》第三十二条之规定。对这起事故负有直接责任,依据《道路运输条例》第六十四条、第六十九条和《道路货物运输及站场管理规定》第六十四条之规定,建议由交通管理部门对其予以处罚;同时涉嫌构成犯罪,建议司法机关追究其刑事责任。

  (三)颜某娟

  女,群众,绥芬河市延顺运输服务有限公司法定代表人,公司安全生产第一责任人。履行企业主要负责人安全生产管理职责不到位:未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制;未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未组织开展隐患排查及时消除生产安全事故隐患;未组织制定本单位的生产安全事故应急救援预案并组织演练;违反《安全生产法》第二十一条之规定。对这起事故负有主要领导责任,涉嫌构成犯罪,依据《安全生产法》第九十四条第二款之规定,建议司法机关追究其刑事责任。

  (四)绥芬河市延顺运输服务有限公司

  1.未制定装卸作业安全操作规程。违反《安全生产法》第二十五条之规定。2.未对从业人员进行安全培训教育,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。违反《安全生产法》第二十八条之规定。3.进行吊装作业未安排专人进行现场安全管理。违反《安全生产法》第四十三条之规定。4.未向从业人员如实告知作业场所和作业岗位存在的危险因素及事故应急措施。违反《安全生产法》第四十四条之规定。5.在场内组织黑MD22**装车过程中吊车、货车等作业单位未签订安全生产管理协议,明确各自安全生产管理职责和应当采取的安全措施,并未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。违反《安全生产法》第四十八条之规定。对事故发生负有责任,建议由应急管理部门依据《安全生产法》第一百一十四条的规定处以罚款。

  (五)兰西县金路运输有限公司

  1.未对涉事车辆驾驶员进行安全教育。违反《道路运输条例》第二十二条和第二十八条之规定。2.装运木材的货车挂车没有采取有效防范木材脱落坠地的安全措施。违反《道路运输条例》第二十六条和《道路货物运输及站场管理规定》第三十二条。对事故发生负有责任,建议由交通管理部门依据《道路运输条例》第六十四条、第六十九条和《道路货物运输及站场管理规定》第六十四条之规定予以处罚。

  五、事故主要教训和整改防范措施

  这起事故暴露出经营单位主体责任不落实,忽视安全管理,安全教育培训不到位、隐患排查不力等一系列问题,事故单位和相关监管部门要认真汲取事故教训,举一反三,切实加强安全生产监管,防止类似事故再次发生。

  (一)绥芬河市延顺运输服务有限公司

  要认真吸取本次事故教训,切实履行安全生产的主体责任,按照安全生产法律法规的要求,全面加强安全生产工作,严防事故再次发生。一是要建立、健全本单位安全生产责任制,明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容,建立相应的机制加强对安全生产责任制落实情况的监督考核,保证安全生产责任制的落实。二是要按照规定组织员工深入开展安全教育和培训,保证员工掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施,提升事故防范能力;制定符合本单位实际的生产安全事故应急救援预案并定期组织演练。三是加强对作业现场的管理力度,制定装卸货规程,特别是对从事具有危险性工作的作业要安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

  (二)兰西县金路运输有限公司

  要强化挂靠经营运输车辆管理。一是在事故调查报告批复后一个月内对公司所属员工进行一次全覆盖安全教育,通报该起事故情况,认真吸取教训,进行彻底整改。要结合本单位实际,认真落实安全管理制度,杜绝教育培训的盲区和死角,切实提高员工的安全防范意识;二是严格落实安全隐患排查制度,按照公司的隐患排查制度定期对所属车辆进行一次彻底的安全隐患排查,对发现的隐患要坚决落实整改措施,防止车辆各类事故发生。

  (三)市交通运输局

  要针对货运企业经营中日常管理不规范、不到位的问题,督促货运企业落实主体责任,排查整治车辆安全隐患,强化驾驶员安全教育,减少各类事故发生。对行业所属重点企业加强管理,监管中发现的安全隐患形成闭环管理。同时,要以此次事故为契机,通过印发宣传手册、安全宣传教育进企业等方式,运用电视、广播、网络等手段,在全市开展运输行业安全生产事故专题警示教育活动,增强广大运输行业从业人员法制和安全意识。

  市交通局要指导督促绥芬河市延顺运输服务有限公司和兰西县金路运输有限公司在规定期限内进行整改,将本部门工作开展和企业整改情况收集形成报告并在市政府批复后一个月内报市安委办存档。

  六、附件:

  1.绥芬河市延顺运输服务有限公司“2·26”一般物体打击事故调查组成员名单及签名表;

  2.绥芬河市公安局技术大队《现场勘验检查卷》;

  3.牡丹江同大安全卫生技术咨询有限公司《绥芬河市延顺运输服务有限公司“2·26”一般物体打击事故技术分析报告》;

  4.绥芬河市延顺运输服务有限公司企业设立登记档案复印件;

  5.绥芬河市延顺运输服务有限公司企业申请道路运输经营许可证材料复印件;

  6.《询问笔录》14份及相关证明材料共92页。